Zollinger | Atlas de Cirurgia, 10ª edição

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O CLÁSSICO ATLAS CIRÚRGICO, MAIS COMPLETO DO QUE NUNCA!

Há mais de 50 anos, Zollinger Atlas de Cirurgia é a principal referência no assunto por documentar as técnicas cirúrgicas mais modernas, seguras e eficazes, abrangendo procedimentos gastrintestinais, hepatobiliares, pancreáticos, vasculares, ginecológicos, técnicas laparoscópicas, entre outros.

A 10ª edição mantém esta tradição de excelência e apresenta 19 novos procedimentos essenciais para a prática de cirurgia geral, como linfadenectomia axilar, implante de cateter para diálise peritoneal ambulatorial crônica, fasciotomia, escarotomia, implante de filtros de veia cava inferior, correção de hérnia ventral pela técnica aberta de separação das partes componentes, reparo de lesão ureteral, toracoscopia básica, entre outros.

O projeto gráfico garante que cada procedimento seja explicado em duas páginas sequenciais, uma contendo as indicações, o preparo pós-operatório, a anestesia, a posição do paciente, o preparo operatório, a incisão, a exposição do local da cirurgia e os cuidados pós-operatórios; a outra com ilustrações coloridas, que demonstram detalhadamente as ações importantes que um cirurgião deve realizar durante um procedimento cirúrgico. Consagrado ao longo de suas edições, Zollinger Atlas de Cirurgia é, portanto, a melhor fonte de consulta, tanto para a atualização dos cirurgiões gerais quanto para o aprendizado dos médicos recém-formados.

 

150 capítulos

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PARTE 1: 1 - Técnica Cirúrgica

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CAPÍTULO

1

Técnica Cirúrgica

A assepsia, a hemostasia e a delicadeza com os tecidos são a base da arte do cirurgião. Todavia, nas últimas décadas passou a se enfatizar mais a busca de novos procedimentos que a obtenção de competência técnica, como era antes. Os avanços das técnicas minimamente invasivas deram ao cirurgião grande flexibilidade na escolha de técnicas operatórias. Quase todas as ope‑ rações podem ser realizadas por técnica minimamente invasiva. O cirur‑ gião tem de decidir qual é a melhor abordagem para cada paciente. Além disso, a aplicação da cirurgia robótica acrescentou uma nova dimensão ao arsenal cirúrgico. Ao longo de toda a evolução da cirurgia, reconheceu‑se que a causa de insucesso é a técnica imperfeita, e não o procedimento pro‑ priamente dito. Por conseguinte, é essencial que cirurgiões jovens, assim como os experientes, observem a importante relação entre a arte da opera‑

ção e seu subsequente sucesso. O crescente reconhecimento dessa relação deve acentuar o valor da precisão técnica.

 

PARTE 1: 2 - Anestesia

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CAPÍTULO

2

Anestesia

A anestesiologia, como um campo de atuação especial, esclareceu as muitas mudanças fisiológicas que ocorrem no paciente durante a anestesia. Atu‑ almente compreendem‑se melhor os efeitos farmacológicos das substân‑ cias e técnicas anestésicas no sistema nervoso central e nos sistemas car‑ diovascular e respiratório. Novos fármacos foram introduzidos para anes‑ tesia inalatória, intravenosa, raquidiana e regional. Além disso, fármacos como relaxantes musculares, hipotensores e hipertensores são usados por seu efeito farmacológico específico. Antigas técnicas anestésicas, como a anestesia raquidiana e caudal, foram melhoradas pelo aperfeiçoamento da técnica contínua e por métodos mais acurados de controle da distribuição do fármaco administrado. Houve grandes avanços da anestesia na cirurgia pulmonar, cardíaca, pediátrica e geriátrica. O melhor manejo das vias res‑ piratórias e da ventilação pulmonar se reflete nas técnicas e equipamentos disponíveis para evitar os efeitos prejudiciais da hipoxia e hipercapnia. O melhor conhecimento das alterações hemodinâmicas produzidas pela anes‑ tesia no enfermo resultou em melhor reposição pré‑operatória de líquidos, eletrólitos e sangue em pacientes com diminuição do volume sanguíneo e desequilíbrio eletrolítico, o que deu a muitos pacientes antes considerados de alto risco cirúrgico a oportunidade de uma assistência cirúrgica segura.

 

PARTE 1: 3 - Preparo Pré Operatório e Cuidados Pós Operatórios

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CAPÍTULO

3

Preparo Pré‑Operatório e

Cuidados Pós‑Operatórios

Durante séculos, o treinamento do cirurgião se concentrou principalmente na anatomia, com exclusão quase total de outros aspectos da arte. Apenas no século XX, a abrangência maior da cirurgia e os esforços incansáveis para reduzir ao mínimo o número de mortes e complicações levaram à constata‑

ção inevitável de que o conhecimento sólido da fisiologia é tão importante quanto uma base completa das relações anatômicas. No século XXI, há um interesse crescente nos cuidados pré e pós‑operatórios baseados em evidên‑ cias e na aplicação do conhecimento científico e da compaixão para restaurar o estado fisiológico e o equilíbrio normais do paciente com a maior rapidez possível após operação de grande ou pequeno porte. A disciplina de terapia intensiva cirúrgica é a união da arte da cirurgia com a ciência da fisiologia.

PREPARO PRÉ‑OPERATÓRIO  O cirurgião do século XXI não está preocu‑ pado apenas com o preparo pré‑operatório adequado do paciente e a conduta técnica de um procedimento cirúrgico, mas também com o preparo da sala de operação e em conhecer os problemas criados pela doença no paciente como um todo. Em virtude das complexidades de uma população de pacientes com muitas comorbidades clínicas, o preparo pré‑operatório demanda uma abordagem em equipe. É importante que o cirurgião conheça as possíveis complicações e sua prevenção e reconhecimento. Na situação ideal, o preparo pré‑operatório do paciente é iniciado no ambulatório antes da internação. O cirurgião avalia o paciente e determina a necessidade da operação para o diag‑ nóstico específico. O cirurgião orienta o paciente a respeito dos benefícios e riscos do procedimento em geral, bem como daqueles específicos da operação recomendada. O formulário de consentimento livre e esclarecido é mais que uma assinatura em um pedaço de papel: é um processo de discussão e diálogo entre cirurgião e paciente no qual o paciente tem a oportunidade de perguntar.

 

PARTE 1: 4 - Cirurgia Ambulatorial

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CAPÍTULO

4

Cirurgia Ambulatorial

A cirurgia ambulatorial, ou em pacientes externos, é aplicável a relativa‑ mente poucos capítulos neste Atlas. Entretanto, é comum fazer no âmbito ambulatorial o reparo de hérnias inguinais, femorais e pequenas hérnias umbilicais, biopsias de mama, excisão de tumores cutâneos e muitos proce‑ dimentos de cirurgia plástica. Além disso, muitos procedimentos ginecoló‑ gicos bem como alguns procedimentos ortopédicos, otorrinolaringológicos e de outros tipos são realizados nessa área. A decisão favorável ou contrá‑ ria à cirurgia ambulatorial pode depender dos recursos disponíveis bem como da presença de um anestesiologista de plantão, sala de recuperação e unidade de observação. Quando dispõem de tudo isso, alguns cirurgiões também realizam procedimentos minimamente invasivos ou laparoscópi‑ cos. Muitos pacientes tendem a se sentir tranquilos quando se planeja uma cirurgia ambulatorial, que na maioria das vezes não inclui internação hospi‑ talar. Obviamente, as diretrizes para essa conduta podem ser alteradas pela idade do paciente e por qualquer alteração da condição física.

 

PARTE 2: 5 - Suprimento Sanguíneo Arterial das Vísceras do Abdome Superior

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CAPÍTULO

5

Suprimento Sanguíneo Arterial das Vísceras do Abdome Superior

O estômago apresenta um suprimento sanguíneo anastomótico muito rico.

O maior suprimento de sangue provém do tronco celíaco (1) por meio da artéria gástrica esquerda (2). O suprimento sanguíneo para a porção supe‑ rior, incluindo a parte inferior do esôfago, procede de um ramo da arté‑ ria frênica inferior (3). A artéria gástrica esquerda divide‑se no ponto em que alcança a curvatura menor, logo abaixo da junção esofagogástrica. Um ramo desce anteriormente (2a), e o outro ramo, posteriormente, ao longo da curvatura menor. Existe uma área desnuda da parede do estômago, de aproximadamente 1 a 2 cm de largura, entre esses dois vasos, que não está recoberta por peritônio. É necessário efetuar a ligadura da artéria gástrica esquerda próximo a seu ponto de origem, acima da superfície superior do pâncreas, quando se realiza uma gastrectomia total. Esse procedimento também é realizado quando é necessário ressecção de 70% ou mais do estô‑ mago. A ligadura da artéria nessa região é comumente efetuada na ressec‑

 

PARTE 2: 6 - Drenagem Venosa e Linfática das Vísceras do Abdome Superior

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CAPÍTULO

6

Drenagem Venosa e Linfática das Vísceras do Abdome Superior

A drenagem venosa da parte superior do abdome acompanha o suprimento arterial. A veia porta do fígado (1) é o principal vaso que desempenha a função singular de receber o sangue venoso de todas as vísceras intrape‑ ritoneais, com exceção do fígado. Essa veia é formada, por trás da cabeça do pâncreas, pela junção das veias mesentérica superior (2) e esplênica

(3). Ascende posteriormente ao ligamento gastro‑hepático para entrar no fígado na porta do fígado. Situa‑se em um plano posterior e entre a artéria hepática, à esquerda, e o ducto colédoco à direita. Essa veia tem significado cirúrgico nos casos de hipertensão portal. Quando se realiza uma anasto‑ mose portocava, obtém‑se a exposição por meio de uma ampla manobra de

Kocher. Várias veias pequenas (4), a partir da face posterior do pâncreas, entram nos lados da veia mesentérica superior, próximo ao ponto de ori‑ gem da veia porta do fígado. É preciso ter cuidado para evitar a dilaceração dessas estruturas durante a mobilização da veia. Uma vez ocorrida, é difícil controlar a hemorragia.

 

PARTE 2: 7 - Anatomia do Intestino Grosso

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CAPÍTULO

7

Anatomia do Intestino Grosso

Em virtude de seu desenvolvimento embriológico a partir do intestino médio e do intestino posterior, o cólon possui duas fontes principais de suprimento sanguíneo: as artérias mesentérica superior (1) e mesentérica inferior (2). A artéria mesentérica superior (1) irriga o cólon direito, o apên‑ dice e o intestino delgado. A artéria cólica média (3) é o ramo mais proemi‑ nente da artéria mesentérica superior. Origina‑se depois dos vasos pancre‑ aticoduodenais (ver Capítulo 5). A artéria cólica média ramifica‑se em divi‑ sões direita e esquerda. A divisão direita se anastomosa com a artéria cólica direita (4) e a artéria ileocólica (5). O ramo esquerdo comunica‑se com o arco justacólico (artéria marginal de Drummond) (6). As artérias cólica média, cólica direita e ileocólica são duplamente ligadas próximo à sua ori‑ gem quando se realiza uma colectomia direita para neoplasia maligna. A artéria ileocólica alcança o mesentério do apêndice por baixo do íleo termi‑ nal. A angulação ou a obstrução do íleo terminal devem ser evitadas após a ligadura da artéria apendicular (7) na existência de um mesentério curto.

 

PARTE 2: 8 - Anatomia da Parte Abdominal da Aorta e da Veia Cava Inferior

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CAPÍTULO

8

Anatomia da Parte Abdominal da Aorta e da Veia Cava Inferior

Tendo em vista os vários procedimentos vasculares que são realizados nos grandes vasos da região retroperitoneal da cavidade abdominal, é funda‑ mental adquirir familiaridade com essas estruturas. De modo semelhante, a cirurgia nas glândulas suprarrenais e no sistema geniturinário envolve, invariavelmente, um ou mais ramos da parte abdominal da aorta e da veia cava inferior.

O suprimento sanguíneo para as glândulas suprarrenais é complicado e diferente nos dois lados. O suprimento arterial superior ramifica‑se a partir da artéria frênica inferior (1) em ambos os lados. A glândula suprar‑ renal esquerda recebe um ramo diretamente da aorta adjacente. Um ramo semelhante também pode passar atrás da veia cava para o lado direito, porém o suprimento arterial mais proeminente origina‑se da artéria renal direita. O retorno venoso principal (3) do lado esquerdo ocorre direta‑ mente para a veia renal esquerda. Do lado direito, a drenagem venosa pode ser mais obscura, visto que a glândula suprarrenal está em estreita proximidade com a veia cava, e o sistema venoso (2) drena diretamente nessa última estrutura.

 

PARTE 2: 9 - Anatomia Torácica e Pulmonar

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CAPÍTULO

9

Anatomia Torácica e Pulmonar

As características da anatomia macroscópica de ambos os pulmões são mostradas na figura 1. No lado direito, a principal divisão entre o lobo inferior direito (3) e os outros dois lobos é constituída pela fissura oblíqua

(2), que acompanha o trajeto da quarta costela. A altura que o segmento superior alcança posteriormente, atrás do lobo superior direito (1), deve ser observada, visto que o achado de lobo inferior direito nesse nível alto

é importante na interpretação das radiografias. A posição do lobo médio direito (4), cuja margem superior é demarcada pela fissura aproximada‑ mente horizontal (5), tem importância semelhante. Por conseguinte, o lobo médio encontra‑se totalmente na metade anterior do tórax. No pulmão esquerdo, o segmento superior do lobo inferior esquerdo (9) estende‑se até um nível posterior igualmente alto por baixo da fissura oblíqua esquerda

(7), separando os lobos superior (6) e inferior (9) esquerdos. Entretanto, a língula do pulmão esquerdo (8) está incorporada no lobo superior e ocupa uma área cuneiforme relativamente estreita ao longo da borda anteroinfe‑ rior esse lobo.

 

PARTE 3: 10 - Laparotomia

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CAPÍTULO

10

Laparotomia

PREPARO PRÉ‑OPERATÓRIO  Antes de levar o paciente para o centro cirúrgico, o cirurgião assinala o local da operação com a cooperação do paciente para garantir que a intervenção seja realizada no local correto. O paciente é cuidadosamente posicionado na mesa de operação, enquanto se avalia a necessidade de algum equipamento especial, como almofadas elétricas, placas de aterramento do eletrocautério, meias de compressão sequencial e dispositivos de monitoramento da anestesia. Os membros superiores podem ser mantidos ao lado do corpo ou em ângulo reto sobre suportes apropriados, o que dá ao anestesiologista melhor acesso aos catete‑ res intravenosos e outros dispositivos de monitoramento. É importante que a posição do paciente não resulte em compressão de cotovelos, calcanhares ou outras proeminências ósseas; não deve haver hiperabdução dos ombros.

Os membros superiores, a parte superior do tórax e os membros inferiores são protegidos com um cobertor térmico. Podem ser usadas contenções em alça de tecido simples em torno dos punhos e geralmente se passa um cinto de segurança sobre as coxas e ao redor da mesa de operação. Procede‑se

 

PARTE 3: 11 - Técnica Aberta de Hasson para Acesso Laparoscópico

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CAPÍTULO

11

Técnica Aberta de Hasson para Acesso Laparoscópico

INDICAÇÕES  O primeiro passo na maioria dos procedimentos laparos‑ cópicos abdominais é a insuflação de CO2 no espaço intraperitoneal e a introdução do sistema de videoscopia. A técnica original e mais consagrada usa a agulha de Veress, descrita no Capítulo 12. A agulha de Veress pode ser introduzida em qualquer quadrante do abdome, porém na maioria das vezes é inserida logo abaixo do umbigo, onde se fez uma incisão cutânea para a introdução de um acesso (port) de 10 mm para o videoscópio. Entre‑ tanto, os cirurgiões gerais têm sido cautelosos ao adotar essa técnica de pun‑ ção às cegas, pois seu treinamento enfatizou a importância da visualização completa da anatomia e da ação planejada de seus instrumentos cirúrgicos.

Por conseguinte, a técnica aberta ou de Hasson para acesso ao abdome sob visão direta tornou‑se mais popular e mais segura. Essa técnica pode ser usada para acesso a qualquer quadrante abdominal, porém é empregada com maior frequência no local umbilical central (figura 1). Faz‑se uma incisão vertical ou transversal, com cerca de 10 a 12 mm de comprimento, logo abaixo (figura 2) ou acima do umbigo. A escolha do local pode ser baseada na preferência do cirurgião ou na existência de incisão regional prévia com aderências. Procede‑se à dissecção romba da gordura e dos teci‑ dos subcutâneos com afastadores digitais pequenos e estreitos ou com uma pinça hemostática de Kelly. A linha alba é visualizada, apreendida de cada lado com pinça hemostática e levantada; faz‑se uma incisão vertical de 10 mm através da fáscia (figura 2). A continuação da dissecção com pinça hemostática revela o peritônio branco e espessado, que é apreendido com um par de pinças hemostáticas em posição lateral. O peritônio é suspenso e aberto com cuidado com um bisturi. Observa‑se um espaço peritoneal escuro e vazio e fazem‑se dois pontos de reparo laterais (figura 3). Essas suturas incluem o peritônio e a linha alba e, mais tarde, são usadas para fixar o trocarte de Hasson.

 

PARTE 3: 12 - Técnica com Agulha de Veress

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CAPÍTULO

12

Técnica com Agulha de Veress

ANESTESIA  Recomenda‑se a anestesia geral com intubação endotraqueal.

Administram‑se antibióticos profiláticos pré‑operatórios para os patógenos biliares previstos, de modo que os níveis teciduais sejam satisfatórios.

POSIÇÃO  Como na colecistectomia laparoscópica se faz amplo uso de equipamento de suporte, é importante posicionar esse equipamento de modo que seja facilmente visualizado por todos os membros da equipe cirúrgica (figura 1).

PREPARO OPERATÓRIO  A pele de todo o abdome e da porção anteroinfe‑ rior do tórax é preparada da maneira habitual.

INCISÃO E EXPOSIÇÃO  Palpa‑se o abdome para encontrar a borda do fí‑ gado ou massas intra‑abdominais ignoradas. O paciente é colocado em leve posição de Trendelenburg e é escolhido um local adequado para criação do pneumoperitônio. O acesso inicial pode ser instituído segundo a técnica aberta ou de Hasson que é preferida. Outra opção é a técnica com agulha de Veress, que é descrita adiante. No abdome não operado, geralmente isso é feito na altura do umbigo (figura 2); entretanto, incisões anteriores de laparotomia com aderências presumidas podem sugerir um acesso mais lateral, que evita os vasos epigástricos (figura 2 em X). Faz‑se uma incisão cutânea vertical ou horizontal de 1 cm e o cirurgião e primeiro auxiliar ele‑ vam a parede abdominal, de ambos os lados do umbigo, pinçando‑a tanto com o polegar e dedo indicador quanto com pinças de campo (figura 3).

 

PARTE 3: 13 - Laparoscopia Diagnóstica

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CAPÍTULO

13

Laparoscopia Diagnóstica

INDICAÇÕES  As indicações de laparoscopia diagnóstica podem ser divi‑ didas em três grandes grupos. As condições ginecológicas incluem inferti‑ lidade, endometriose, amenorreia primária, dor pélvica no sexo feminino e exclusão de apendicite em mulheres com dor pélvica. Na tentativa de fazer um diagnóstico acurado ou estadiamento de câncer, pacientes com câncer gástrico, esofágico ou pancreático podem ser submetidos a laparoscopia diag‑ nóstica para identificar o estágio da doença e determinar a possibilidade de ressecção ou orientar o tratamento complementar. Em pacientes com linfade‑ nopatia intra‑abdominal e possibilidade de linfoma, a laparoscopia diagnós‑ tica é indicada para biopsia de um linfonodo representativo com o objetivo de fazer o diagnóstico. As condições benignas representam o terceiro grupo que pode ser beneficiado pela laparoscopia diagnóstica. Os pacientes (geralmente aqueles submetidos a procedimentos abdominais prévios) com dor abdomi‑ nal crônica e obstruções parciais intermitentes do intestino delgado podem ser beneficiados pela laparoscopia diagnóstica e adesiólise. Pacientes com sintomas sugestivos de hérnia inguinal, mas sem hérnia inguinal evidente ao exame físico, podem ser beneficiados pela laparoscopia diagnóstica. Essas condições podem ser reparadas por laparoscopia. Nos pacientes com hérnia inguinal unilateral, a laparoscopia pode diagnosticar uma hérnia inguinal contralateral ou descartar uma hérnia contralateral. As incisões laparoscó‑ picas causam menos dor, e o retorno às atividades normais ou ao trabalho é mais rápido quando não são realizadas manobras terapêuticas.

 

PARTE 3: 14 - Implante de Cateter para Diálise Peritoneal Ambulatorial Crônica

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CAPÍTULO

14

Implante de Cateter para Diálise

Peritoneal Ambulatorial Crônica

INDICAÇÕES  Em geral, a implantação de um cateter para diálise perito‑ neal ambulatorial crônica (DPAC) é indicada, sobretudo, para pacientes com doença renal crônica (DRC) em estágios 4 ou 5 ou com diminuição da taxa de filtração glomerular abaixo de 20 a 30 cm3/min. Esses pacientes já terão con‑ versado com o nefrologista sobre a adequação da diálise peritoneal ou hemo‑ diálise. Em geral, a diálise peritoneal é preferida à hemodiálise para pacien‑ tes com disfunção cardíaca, próteses valvares, doença vascular importante, disfunção do acesso vascular para hemodiálise, dificuldade de acesso a um centro de hemodiálise e idade jovem OU compleição pequena que dificulte o acesso vascular para hemodiálise. Os candidatos à instituição de DPAC devem ser considerados capazes de manter técnicas estéreis apropriadas ao usarem o cateter para evitar a ocorrência de peritonite bacteriana por conta‑ minação do cateter. As aderências intra‑abdominais resultantes de cirurgias abdominais ou peritonite prévia podem complicar a instituição da DPAC.

 

PARTE 3: 15 - Incisão de Toracotomia

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CAPÍTULO

15

Incisão de Toracotomia

INDICAÇÕES  Essa é a incisão ideal para uma grande variedade de proce‑ dimentos eletivos e de emergência. O coração, a aorta descendente, a parte inferior do esôfago, os nervos vagos e o hiato diafragmático são bem expos‑ tos através do lado esquerdo, enquanto as veias cavas, o pulmão direito, a porção superior das veias hepáticas e a parte superior do esôfago são alcan‑ çados pelo hemitórax direito.

A altura da incisão da parede torácica varia com a natureza do procedimento para obter exposição ideal das porções superior, média ou basal da cavidade torácica. Uma ou mais costelas podem ser seccionadas na parte posterior e, algumas vezes, removidas, dependendo da mobilidade da parede torácica e da exposição necessária. Para obter exposição ideal da porção superior da cavidade torácica, como no fechamento de um canal arterial persistente ou na ressecção de uma coarctação, o tórax é aberto na altura da quinta costela, que pode ser seccionada na parte posterior, junto com a quarta costela, se necessário. No caso de procedimentos no diafragma e na parte inferior do esôfago, deve‑se abrir a cavidade torácica na altura da sexta ou sétima costela. Caso se deseje exposição maior, podem‑se seccionar uma ou duas costelas acima e abaixo, na altura do colo da costela.

 

PARTE 3: 16 - Toracoscopia

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CAPÍTULO

16

Toracoscopia

INDICAÇÕES  Esse tipo de abordagem é ideal para uma grande variedade de procedimentos eletivos e de urgência. É possível ver bem o pulmão, o mediastino, o pericárdio, o diafragma, o esôfago, a cadeia simpática e a parede torácica. Durante a última década, as técnicas cirúrgicas minima‑ mente invasivas obtiveram aceitação generalizada com o aperfeiçoamento tecnológico de sistemas de imagem e instrumentos. A toracoscopia se tor‑ nou o procedimento de escolha para manejo de câncer pulmonar de células não pequenas em estágio inicial, biopsia ou excisão de massas posteriores e mediastinais, pneumotórax espontâneo primário, empiema fibropurulento, evacuação de hemotórax, manejo de doença pericárdica com derrame, ablação da cadeia simpática para tratamento de hiperidrose, biopsia pleu‑ ral e derrames pleurais recorrentes. Portanto, dependendo da indicação, a toracoscopia pode ser usada tanto como intervenção diagnóstica quanto terapêutica. Para que a toracoscopia tenha êxito, é essencial o conhecimento sólido da anatomia cirúrgica tendo em vista a limitação dos ângulos de visão e a redução da percepção tátil.

 

PARTE 4: 17 - Gastrostomia

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CAPÍTULO

17

Gastrostomia

INDICAÇÕES A gastrostomia é habitualmente utilizada como procedi‑ mento temporário para evitar o desconforto de uma aspiração nasogástrica prolongada após cirurgias abdominais de grande porte, como vagotomia e gastrectomia subtotal, colectomia e assim por diante. Esse procedimento deve ser considerado durante uma cirurgia abdominal em pacientes de alto risco ou idosos propensos a apresentar dificuldades pulmonares ou nos casos em que são previstas dificuldades nutricionais pós‑operatórias.

A gastrostomia está indicada em caso de obstrução do esôfago, porém é utilizada com mais frequência como procedimento paliativo em lesões não ressecáveis do esôfago ou como medida preliminar no tratamento da causa da obstrução. Pode‑se considerar um tipo de gastrostomia permanente com o objetivo de alimentação, na existência de obstrução quase completa do esôfago em consequência de neoplasia maligna não ressecável. O tipo de gastrostomia irá depender de a abertura ser temporária ou permanente.

 

PARTE 4: 18 - Gastrostomia Endoscópica Percutânea

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CAPÍTULO

18

Gastrostomia Endoscópica Percutânea

INDICAÇÕES  As indicações habituais para gastrostomia incluem a neces‑ sidade de alimentação, descompressão ou acesso gástrico. Em situações de necessidade de alimentação, o sistema digestório deve estar funcional, e a necessidade de alimentação enteral deve se estender por um intervalo pro‑ longado. As gastrostomias à Stamm são mais comumente realizadas no final de algum outro procedimento gastrintestinal de grande porte, enquanto o abdome ainda está aberto. Entretanto, a gastrostomia endoscópica percutâ‑ nea (GEP) possibilita a colocação de um tubo de gastrostomia em adultos e crianças sem laparotomia. Essa técnica depende da passagem segura de um endoscópio dentro do estômago, o qual pode ser dilatado com ar. A impossi‑ bilidade de passar o endoscópio com segurança e a incapacidade de identifi‑ car a transiluminação abdominal pela extremidade do endoscópio iluminada dentro do estômago dilatado constituem contraindicações para a realização da técnica. A ascite, a coagulopatia parcialmente corrigida e a infecção intra‑ abdominal são contraindicações relativas para a técnica da GEP.

 

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