Doença de Alzheimer

Autor(es): Caixeta, Leonardo
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1. EVOLUÇÃO DO CONCEITO DE DOENÇA DE ALZHEIMER

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LEONARDO CAIXETA

Mais de 100 anos após sua descrição, a história da doença de Alzheimer (DA) continua sendo caracterizada por um debate constante sobre seu status nosológico (Ballenger,

2006; Berchtold; Cotman, 1998; Goedert;

Spillantini, 2006; Lage, 2006). A maioria dos indivíduos atualmente diagnosticados com

DA são idosos e não seriam diagnosticados assim pelo próprio Alzheimer em sua época. Desde que um pequeno grupo de psiquiatras a descreveu, em uma Alemanha cheia de vigor científico e encantada por ares positivistas, até os dias de hoje, a doença continua desafiando o tirocínio científico e atemorizando milhões de pessoas que deixaram de receber o aumento da expectativa de vida como um anúncio promissor, passando a encará-lo como uma potencial ameaça.

A DEMÊNCIA ANTES DA

DESCOBERTA DE ALZHEIMER

O século XIX foi decisivo para o estabelecimento de muitas das modernas ideias sobre demências, bem como para muitos equívo-

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EVOLUÇÃO DO

CONCEITO DE

DOENÇA DE

ALZHEIMER

cos que contribuíram para a confusão desse constructo. Muitas contribuições surgiram de um elenco invejável de pesquisadores, originários sobretudo das escolas psiquiátricas alemãs (Neumann, Kahlbaum e

 

2. NEUROBIOLOGIA DA DOENÇA DE ALZHEIMER E OUTRAS DEMÊNCIAS

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VANESSA DE JESUS RODRIGUES DE PAULA

ORESTES V. FORLENZA

A diminuição da habilidade intelectual é a causa mais frequente da perda de qualidade de vida em idosos. Declínios cognitivos que dificultam a velocidade de aprendizagem em um período de tempo relativamente curto não fazem parte do curso normal do envelhecimento. Esse declínio intelectual é caracterizado por doenças cerebrais que envolvem a morte e a destruição de células neuronais, provocando privação de energia, anormalidades metabólicas e desestabilização de neurotransmissores (Kurz; Perneczky,

2009).

As demências são caracterizadas por, no mínimo, dois déficits cognitivos, como o de memória, associados a, pelo menos, outro comprometimento de funções cotidianas do indivíduo (Mattos, 2000).

Além do comprometimento da memória, a demência deve apresentar o desenvolvimento de outra perturbação cognitiva, como afasia (diminuição das funções de linguagem), apraxia (prejuízo na capacidade de executar atividades motoras), agnosia

(dificuldade para reconhecer ou identificar objetos) ou uma perturbação do funciona-

 

3. BASES GENÉTICAS DA DOENÇA DE ALZHEIMER

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QUIRINO CORDEIRO

HOMERO PINTO VALLADA FILHO

Demência é um quadro neuropsiquiátrico que pode resultar de diferentes doenças. Assim, este capítulo tratará do componente genético envolvido no quadro demencial decorrente da doença de Alzheimer (DA).

Ademais, também serão discutidos aspectos relacionados à aplicação dos conhecimentos atuais na área da genética, com o objetivo de auxiliar no tratamento medicamentoso dos pacientes com DA. É bem sabido que a diferença interindividual na reposta terapêutica ao uso de medicações psicotrópicas

é um problema importante na prática clínica do tratamento de pacientes com demência.

Esforços para identificar fatores clínicos preditores de resposta às medicações colinomiméticas não têm obtido resultados satisfatórios. Algumas variáveis biológicas também passaram a ser investigadas como fatores preditores de resposta ao tratamento, porém, apesar de inicialmente promissores, tais marcadores não têm demonstrado consistência para ser empregados na prática clínica. Diante disso, a farmacogenética vem buscando qualificar os fatores genéticos como preditores de resposta terapêutica, bem

 

4. EPIDEMIOLOGIA DA DOENÇA DE ALZHEIMER

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RENATA TELES VIEIRA

LEONARDO CAIXETA

A importância do estudo epidemiológico de doenças “relacionadas com a idade” baseia-se no fato de que os processos da doença começam muito antes de ser clinicamente evidentes. Após os 65 anos de idade, e muitas vezes bem antes dessa faixa etária, os indivíduos já experimentam as alterações patológicas iniciais que levam a uma degeneração na estrutura e na função cerebral.

O impacto dos fatores ambientais, como tabagismo, dieta, atividade física e doença vascular, muda ao longo do tempo. Fatores de risco cardiovascular, como hipertensão, hipercolesterolemia e diabetes, aumentam sua prevalência na meia-idade. O uso do cigarro diminui com a idade e é mais comum em homens. Nas últimas décadas, a frequência de obesidade e diabetes vem aumentando. Os níveis de escolaridade dos indivíduos também sofrem mudanças; gerações passadas não tiveram o ensino obrigatório, como ocorre atualmente.

Todos esses fatores externos, somados a fatores internos e relacionados à idade, são examinados em estudos epidemiológicos da doença de Alzheimer (DA), sendo de suma

 

5. DOENÇA DE ALZHEIMER: ASPECTOS TRANSCULTURAIS

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LEONARDO CAIXETA

D A N I E L L Y BANDEIRA LOPES

O aumento na incidência da doença de Alzheimer (DA) apresenta grandes desafios para os sistemas de saúde de todo o mundo.

O impacto da DA em culturas não ocidentais cresce de maneira desalentadora, e os países em desenvolvimento deverão superar os países desenvolvidos em termos da prevalência dessa demência nos próximos anos.

O ponto de vista das nações em desenvolvimento sobre o problema e suas considerações transculturais, contudo, são negligenciados na literatura mundial.

Existem relações consistentes entre DA, etnia e cultura que ajudarão a entender a ocorrência, o tratamento e os cuidados? Para obter resposta a essa pergunta, pode-se analisar os estudos epidemiológicos em diferentes países e culturas, bem como a observação clínica dos procedimentos de avaliação validadas, as crenças culturais sobre a demência e os tipos de cuidados mais eficazes em cada cenário étnico. À primeira vista, pode-se perguntar por que esse é um tema relevante, afinal, não é a DA essencialmente um distúrbio cerebral pouco influenciado

 

6. NOVOS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS E MARCADORES BIOLÓGICOS DA DOENÇA DE ALZHEIMER

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LEONARDO CAIXETA

ALEXANDRE AUGUSTO DE CASTRO PELEJA

N O R A M I DE MOURA B A R R O S

A criação de critérios diagnósticos para determinada doença passa por crivos diversos, preferencialmente científicos, mas algumas vezes também socioculturais (traduzindo o estado da arte daquele conceito) e até políticos (ainda que de modo sutil ou disfarçado), com o objetivo de apresentar, de forma clara e prática, os elementos essenciais da doença para, assim, instrumentalizar de maneira adequada o médico responsável por sua detecção ou o pesquisador interessado em sua investigação. Desde a introdução do construto da doença de Alzheimer (DA) pelo psiquiatra que lhe emprestou o nome, foram realizadas várias tentativas de eleger critérios que pudessem retratar com sensibilidade e especificidade minimamente razoáveis a suposta verdade ou essência embutida no conceito da doença.

Nos últimos 30 anos, vários consensos diferentes renderam conjuntos de critérios muito parecidos entre si, apresentados no corpo de manuais diagnósticos como a Classificação internacional de doenças e problemas relacionados à saúde (CID-10) e o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos

 

7. COMO DIAGNOSTICAR A DOENÇA DE ALZHEIMER

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LEONARDO CAIXETA

PRIMEIRAS IMPRESSÕES

A perda de memória constitui ocorrência inexorável na terceira idade. Culturalmente, alguns povos demonstram maior tolerância a esse fenômeno (amnésia), não se preocupando com seu surgimento e atribuindo seu aparecimento ao processo natural de envelhecimento. Outros, no entanto, o encaram como primeiro sinal de “caduquice”, “esclerose” ou “Alzheimer”, uma vez que representa uma ameaça grave a uma velhice saudável e plena em qualidade de vida (Caixeta, 2006).

Comunicada ou não por quem dela padece, a amnésia pode representar duas situações distintas: acontecimento natural relacionado à biologia da senescência; ou sintoma de algum desagravo lesional ou funcional em andamento no sistema nervoso central (SNC).

Muitas vezes, a distinção entre essas situações é nebulosa, com vários pontos de

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COMO DIAGNOSTICAR

A DOENÇA DE

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intersecção entre elas (Armstrong, 2008).

Na primeira, em geral o idoso apresenta a queixa subjetiva à família e ao médico, podendo essa ser confirmada ou não a partir de testagem neuropsicológica específica. Na maioria dos casos, há comprovação objetiva da queixa de distúrbio de memória, porém esse distúrbio não é exuberante e não interfere nas atividades da vida diária, sendo, então, reconhecido como um fenômeno fisiológico relacionado ao processo de envelhecimento na história daquela pessoa. Na segunda situação, há duas possibilidades: o paciente tem consciência do distúrbio de memória e reclama tratamento; ou o paciente não tem consciência do distúrbio de memória e é levado ao médico pela família.

 

8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA DOENÇA DE ALZHEIMER

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LEONARDO CAIXETA

RENATA TELES VIEIRA

POR QUE O DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL É IMPORTANTE?

O diagnóstico diferencial entre a doença de

Alzheimer (DA) e outras formas de demência é fundamental quando se pretende: detectar formas de demências reversíveis

(tratáveis) que possam simular a DA; programar estratégias terapêuticas, profiláticas e de aconselhamento genético específicas, de acordo com descobertas científicas recentes, indicativas de novas abordagens que poderão servir apenas para a DA (dada sua fisiopatologia particular), mas não para outras formas de demência; arregimentar grupos “puros” (casuísticas de pacientes que compartilhem um mesmo diagnóstico) para se estudar determinados aspectos de formas específicas de demência; evitar iatrogenia, uma vez que muitos casos de DA são diagnosticados sob outras rubricas e são medicados de maneira inadequada (p. ex., são diagnosticados co-

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DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

DA DOENÇA

DE ALZHEIMER

mo doença de Parkinson com demência e recebem levodopa, o que irá piorar o quadro da DA); evitar o subdiagnóstico e o sobrediagnóstico de DA.

 

9. SEMIOLOGIA NEUROPSICOLÓGICA NA AVALIAÇÃO DA DOENÇA DE ALZHEIMER

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BEATRIZ H.W.F. LEFÈVRE

LEONARDO CAIXETA

Uma limitação fundamental para estudos neuropsicológicos baseados em lesão cerebral em seres humanos é o fato de que, em muitas condições comumente investigadas, o tipo e a extensão do dano cerebral são determinados sobretudo pela localização da lesão (p. ex., territórios arteriais em um acidente vascular encefálico [AVE], o local da lesão no trauma ou o local do tumor em neoplasias), que, muitas vezes, exibe pouca relação com a arquitetura funcional das regiões cerebrais subjacentes. Áreas vizinhas com origens embriológicas diferentes, com funções e padrões de conectividade também diferentes podem ser afetadas da mesma maneira.

O grupo amplo e heterogêneo de doenças neurodegenerativas oferece uma abordagem diferente para o estudo da relação entre estrutura e função cerebral. Em contraste com AVEs ou tumores, muitas doenças neurodegenerativas (e a doença de Alzheimer [DA] é uma delas) podem ser interpretadas como degenerações de sistemas

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SEMIOLOGIA

 

10. LINGUAGEM E DISCURSO NA DOENÇA DE ALZHEIMER

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CÂNDIDA DIAS SOARES

LENISA BRANDÃO

MARIA CAROLINA LACERDA

A proposta deste capítulo é apresentar os principais domínios linguísticos alterados no grupo de pacientes com doença de Alzheimer (DA), bem como as dificuldades comunicativas por eles encontradas, as avaliações neuropsicolinguísticas mais utilizadas e as estratégias de reabilitação que promovem uma melhor qualidade de vida aos pacientes, seus familiares e cuidadores.

A linguagem humana, seja ela verbal ou não verbal, serve como passaporte para as relações interpessoais e inserção social do indivíduo. É um complexo e dinâmico sistema de símbolos convencionais utilizado de vários modos para o pensamento e a comunicação, importantes por manter íntegra a capacidade de emitir e compreender uma mensagem de maneira independente e eficiente, qualquer que seja seu modo de apresentação (ASHA, 1990). Como se pode depreender, essa definição envolve a comunicação como um todo, e não apenas processos isolados, como inteligibilidade da fala, compreensão e leitura, entre outros. Nesse sentido, o foco passa a ser a eficiência e a independência da comunicação como res-

 

11. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NO DIAGNÓSTICO DA DOENÇA DE ALZHEIMER

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VÂNIA LÚCIA DIAS SOARES

CÂNDIDA DIAS SOARES

LEONARDO CAIXETA

O crescimento da população de idosos é um fenômeno mundial e vem ocorrendo aceleradamente nos países em desenvolvimento

– é a chamada transição demográfica, que advém do aumento da expectativa de vida e da redução das taxas de fecundidade.

Segundo estatísticas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), as estimativas indicam que, em 2025, o Brasil terá cerca de 34 milhões de pessoas acima de 60 anos, sendo o país com a sexta maior população de idosos em todo o mundo

(IBGE/2000). A expectativa de vida da população no Brasil, atualmente, já supera os

70 anos. Esse fato levará o País da 16a para

6a posição mundial em número absoluto de indivíduos com 60 anos ou mais, para o período correspondente a 1960 a 2025 (IBGE/

2008).

É fato que, com o envelhecimento populacional e a expectativa de vida elevada, haverá aumento significativo no número de idosos com doenças em relação à população em geral, principalmente as doenças de caráter crônico-degenerativo (Abreu; Forlenza; Barros, 2005). Assim, o acentuado enve-

 

12. CONTRIBUIÇÕES NEUROPSICOLÓGICAS PARA O DIAGNÓSTICO PRECOCE DA DOENÇA DE ALZHEIMER EM IDOSOS “JOVENS” E “MUITO VELHOS”

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LEONARDO CAIXETA

QUAL O VALOR DO

DIAGNÓSTICO PRECOCE DA

DOENÇA DE ALZHEIMER?

Para muitos, essa questão pode parecer destituída de significado prático (“para que diagnosticar precocemente uma doença que

é incurável?”); para outros, pode parecer carregada de implicações éticas (a responsabilidade de antecipar a notícia de uma doença devastadora para a família e o paciente, aumentando o tempo de contato com as angústias inerentes ao diagnóstico da doença degenerativa); e, para um terceiro grupo, talvez seja vista como uma oportunidade para a indústria farmacêutica estimular o uso de seus produtos cada vez mais precocemente, aumentando, portanto, a demanda por medicamentos, já que um verdadeiro exército de novos indivíduos com doença de

Alzheimer (DA) (até então “invisíveis”) surgiria da noite para o dia caso os testes com marcadores biológicos estivessem disponíveis para uso clínico.

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CONTRIBUIÇÕES

NEUROPSICOLÓGICAS

PARA O DIAGNÓSTICO

PRECOCE DA DOENÇA

DE ALZHEIMER EM

 

13. NEUROIMAGEM ESTRUTURAL E FUNCIONAL NA DOENÇA DE ALZHEIMER

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LEONARDO CAIXETA

B R U N O G ALAFASSI G H I N I

MARCELO E. MONTANDON JUNIOR

L U I Z C E L S O H Y G I N O CRUZ J R .

A expectativa de vida nos países desenvolvidos e em desenvolvimento tem aumentado nas últimas décadas. Com isso, as demências em geral e a doença de Alzheimer (DA) em particular vêm progressivamente aumentando sua prevalência e causando um problema não apenas médico, mas também social e econômico, já que constituem a terceira maior causa de gastos com cuidados em saúde, atrás apenas das doenças cardíacas e do câncer (Apostolova; Thompson, 2008). Estima-se que 24 milhões de pessoas no mundo tenham demência, na maioria dos casos, DA

(Ballard et al., 2011). Assim, o interesse na

DA está focado, cada vez mais, no diagnóstico precoce, a fim de iniciar o tratamento antes que ocorram danos neuronais irreversíveis. Entretanto, as alterações patológicas da doença surgem no cérebro anos ou mesmo décadas antes dos primeiros sintomas se apresentarem. Consequentemente, as medições clínicas de prejuízo cognitivo não permitem que a DA seja diagnosticada de modo precoce, pois, nessa fase, ela pode ser assintomática ou muito leve. Dessa forma, faz-se necessário o uso de marcadores bioló-

 

14. NEUROPATOLOGIA DA DOENÇA DE ALZHEIMER

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LEA T. GRINBERG

C L A U D I A K IMIE S U E M O T O

RENATA E. P. LEITE

R E N A T A ELOAH DE LUCENA FERRETTI

JOSÉ MARCELO FARFEL

A doença de Alzheimer (DA) apresenta todas as características típicas de uma doença neurodegenerativa. Encontra-se perda neuronal, depósito de proteínas específicas, progressão estereotipada e vulnerabilidade seletiva.

PERDA NEURONAL

A diminuição do número de neurônios em relação a controles de mesmos sexo e idade

é característica da DA. Quanto mais cedo a

área for afetada pela doença (ver Progressão estereotipada, a seguir), maior é a perda de neurônios. Por exemplo, os neurônios piramidais presentes na lâmina II do córtex entorrinal são afetados logo no início da doença. Isso isola o hipocampo de sua principal fonte de sinais aferentes (Hyman, et al.,1984). A perda neuronal pode ser detectada indiretamente por exames de imagem estrutural, como ressonância magnética

(RM). As áreas cerebrais posteriores estão mais sujeitas a atrofia do que as anteriores.

 

15. A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE-CUIDADOR

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LEONARDO CAIXETA

Não me ajeito com os padres, os críticos e os canudinhos de refresco: não há nada que substitua o sabor da comunicação direta.

Mario Quintana

Não é fácil acompanhar e cuidar, seja do ponto de vista do médico ou do cuidador de pacientes com demência, tampouco manter em níveis aceitáveis sua qualidade de vida (Russel, 1996). Para uma efetiva abordagem e uma aliança terapêutica entre o médico, o paciente e seus cuidadores, é fundamental que o primeiro domine alguns conceitos básicos de psicologia médica. Para tanto, faz-se imprescindível assimilar alguns pressupostos da inteligência emocional

(IE). A integração do conceito de IE na formação médica pode ajudar a desenvolver nos jovens médicos as habilidades interpessoais e de comunicação, criando, consequentemente, um ambiente mais solidário para com seus pacientes e familiares (Grewal;

Davidson, 2008).

A educação médica atual concentra-se sobretudo nas habilidades de comunicação,

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A RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE-CUIDADOR

 

16. O ESTRESSE DOS CUIDADORES

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DANIELLY BANDEIRA LOPES

LEONARDO CAIXETA

Como sempre nas doenças graves, devemos lembrar que a vítima não somos nós: é o outro. Nesse processo não há nada de bom, de belo, a não ser o exercício da ternura, sem esperar muito retorno.

Lya Luft

O envelhecimento é um dos temas mais estudados na atualidade no âmbito das ciências da saúde, principalmente quanto às morbidades relacionadas a esse processo, como, por exemplo, a síndrome demencial.

Pacientes com demência demandam uma grande atenção pelo cuidador, e dependendo da gravidade da alteração, mudanças significativas na estrutura familiar podem ser necessárias.

A visão tradicional da demência é que as características mais importantes para a definição do diagnóstico e da conduta são o declínio cognitivo e o déficit funcional. Os sintomas comportamentais e psicológicos na demência têm sido geralmente considerados de importância secundária, mas estudos recentes sugerem que são os principais de-

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O ESTRESSE

DOS CUIDADORES

 

17. COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE

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FLORINDO STELLA

Um dos importantes desafios para os profissionais da saúde que atuam junto a pessoas idosas consiste na identificação precoce de possíveis alterações cognitivas. Essas alterações podem ser reversíveis e limitar-se a um período transitório da vida do sujeito, retornando, depois, ao padrão de normalidade.

Outras alterações cognitivas tendem a manter-se estáveis ao longo do tempo, e o sujeito apresenta o mesmo padrão de déficit de memória ou de outro domínio cognitivo, sem, porém, evoluir para um declínio progressivo dessas funções. Entretanto, determinados indivíduos podem revelar um declínio persistente e de caráter progressivo tanto de memória como de outros domínios cognitivos em direção a um quadro demencial.

A distinção entre essas condições clínicas torna-se decisiva, porque permite ao profissional da saúde identificar as alterações cognitivas que oferecem risco real de progredir para demência, bem como preconizar as condutas apropriadas o mais precocemente possível ao sujeito e a sua família.

 

18. DOENÇA DE ALZHEIMER – QUADRO CLÍNICO

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LEONEL TADAO TAKADA

RICARDO NITRINI

MANIFESTAÇÕES COGNITIVAS

Os eventos fisiopatológicos que ocorrem na doença de Alzheimer (DA) precedem em anos ou décadas o aparecimento de sintomas clínicos (Jack et al., 2010). A DA, do modo como é entendida atualmente, é precedida por manifestações clínicas sutis (ou pré-clínicas), com piora progressiva, de modo que a sintomatologia do paciente passa por um contínuo entre o normal, o comprometimento cognitivo leve (CCL) (de modo geral, do tipo amnéstico) e, por fim, o diagnóstico de DA (quando o declínio cognitivo torna-se suficiente para impactar o trabalho ou as atividades da vida diária) (Dubois et al., 2007; McKhann et al., 2011).

Alterações iniciais da doença de Alzheimer

A redução da capacidade de reter informações novas na DA decorre sobretudo do comprometimento da formação hipocampal. Sabe-se que o comprometimento bilateral grave da formação hipocampal observa-

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DOENÇA DE

ALZHEIMER –

QUADRO CLÍNICO

do em outras doenças, como encefalites, lesões vasculares e traumáticas, tem como principal manifestação amnésia para fatos recentes, com preservação da memória remota. Na DA existe também acometimento do núcleo basal de Meynert, de onde influxos colinérgicos projetam-se sobre o neocórtex e cuja lesão também causa déficit de memorização (Mesulam, 2000).

 

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