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PARTE 4: 19 - Fechamento de Perfuração | Abscesso Subfrênico

ELLISON, E. Christopher; ZOLLINGER Jr., Robert M. Guanabara Koogan PDF

CAPÍTULO

19

Fechamento de Perfuração |

Abscesso Subfrênico

A. FECHAMENTO DE PERFURAÇÃO

INDICAÇÕES  A perfuração de uma úlcera gástrica ou duodenal é uma emer‑ gência cirúrgica; entretanto, antes de realizar a operação, deve‑se reservar um tempo suficiente para que o paciente se recupere do choque inicial (raramente grave ou prolongado) e para a restauração do equilíbrio hídrico. A escolha entre fechamento da perfuração e procedimento definitivo para úlcera depende da avaliação global dos fatores de risco pelo cirurgião. Com frequência, prefere‑se a exploração laparoscópica, com ou sem reparo definitivo, particularmente no caso de perfuração anterior do duodeno, com plano de fechamento simples.

PREPARO PRÉ‑OPERATÓRIO Utiliza‑se um narcótico para controlar a dor somente após o estabelecimento do diagnóstico. É necessária a admi‑ nistração intravenosa de um tipo e volume adequados de líquido, depen‑ dendo do quadro geral do paciente e do tempo decorrido desde a perfura‑

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PARTE 3: 12 - Técnica com Agulha de Veress

ELLISON, E. Christopher; ZOLLINGER Jr., Robert M. Guanabara Koogan PDF

CAPÍTULO

12

Técnica com Agulha de Veress

ANESTESIA  Recomenda‑se a anestesia geral com intubação endotraqueal.

Administram‑se antibióticos profiláticos pré‑operatórios para os patógenos biliares previstos, de modo que os níveis teciduais sejam satisfatórios.

POSIÇÃO  Como na colecistectomia laparoscópica se faz amplo uso de equipamento de suporte, é importante posicionar esse equipamento de modo que seja facilmente visualizado por todos os membros da equipe cirúrgica (figura 1).

PREPARO OPERATÓRIO  A pele de todo o abdome e da porção anteroinfe‑ rior do tórax é preparada da maneira habitual.

INCISÃO E EXPOSIÇÃO  Palpa‑se o abdome para encontrar a borda do fí‑ gado ou massas intra‑abdominais ignoradas. O paciente é colocado em leve posição de Trendelenburg e é escolhido um local adequado para criação do pneumoperitônio. O acesso inicial pode ser instituído segundo a técnica aberta ou de Hasson que é preferida. Outra opção é a técnica com agulha de Veress, que é descrita adiante. No abdome não operado, geralmente isso é feito na altura do umbigo (figura 2); entretanto, incisões anteriores de laparotomia com aderências presumidas podem sugerir um acesso mais lateral, que evita os vasos epigástricos (figura 2 em X). Faz‑se uma incisão cutânea vertical ou horizontal de 1 cm e o cirurgião e primeiro auxiliar ele‑ vam a parede abdominal, de ambos os lados do umbigo, pinçando‑a tanto com o polegar e dedo indicador quanto com pinças de campo (figura 3).

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PARTE 3: 11 - Técnica Aberta de Hasson para Acesso Laparoscópico

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CAPÍTULO

11

Técnica Aberta de Hasson para Acesso Laparoscópico

INDICAÇÕES  O primeiro passo na maioria dos procedimentos laparos‑ cópicos abdominais é a insuflação de CO2 no espaço intraperitoneal e a introdução do sistema de videoscopia. A técnica original e mais consagrada usa a agulha de Veress, descrita no Capítulo 12. A agulha de Veress pode ser introduzida em qualquer quadrante do abdome, porém na maioria das vezes é inserida logo abaixo do umbigo, onde se fez uma incisão cutânea para a introdução de um acesso (port) de 10 mm para o videoscópio. Entre‑ tanto, os cirurgiões gerais têm sido cautelosos ao adotar essa técnica de pun‑ ção às cegas, pois seu treinamento enfatizou a importância da visualização completa da anatomia e da ação planejada de seus instrumentos cirúrgicos.

Por conseguinte, a técnica aberta ou de Hasson para acesso ao abdome sob visão direta tornou‑se mais popular e mais segura. Essa técnica pode ser usada para acesso a qualquer quadrante abdominal, porém é empregada com maior frequência no local umbilical central (figura 1). Faz‑se uma incisão vertical ou transversal, com cerca de 10 a 12 mm de comprimento, logo abaixo (figura 2) ou acima do umbigo. A escolha do local pode ser baseada na preferência do cirurgião ou na existência de incisão regional prévia com aderências. Procede‑se à dissecção romba da gordura e dos teci‑ dos subcutâneos com afastadores digitais pequenos e estreitos ou com uma pinça hemostática de Kelly. A linha alba é visualizada, apreendida de cada lado com pinça hemostática e levantada; faz‑se uma incisão vertical de 10 mm através da fáscia (figura 2). A continuação da dissecção com pinça hemostática revela o peritônio branco e espessado, que é apreendido com um par de pinças hemostáticas em posição lateral. O peritônio é suspenso e aberto com cuidado com um bisturi. Observa‑se um espaço peritoneal escuro e vazio e fazem‑se dois pontos de reparo laterais (figura 3). Essas suturas incluem o peritônio e a linha alba e, mais tarde, são usadas para fixar o trocarte de Hasson.

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PARTE 5: 59 - Ressecção Abdominoperineal

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CAPÍTULO

59

Ressecção Abdominoperineal

INDICAÇÕES  A ressecção abdominoperineal da porção inferior do intestino é a operação de escolha para as neoplasias malignas retais muito baixas que acometem o complexo esfincteriano ou não podem ser removidas com margem distal de 2 cm. Em circunstâncias especiais, pacientes jovens podem ser candidatos à anastomose coloanal, enquanto outros podem ser candidatos a excisão ampla local e tratamento adjuvante de lesões superficiais de baixo grau. O cirurgião tem de conhecer bem todos os métodos, inclusive a ressecção do tumor e a anastomose do intestino na concavidade do sacro.

PREPARO PRÉ‑OPERATÓRIO É preciso avaliar e melhorar o máximo possível a condição geral dos pacientes, já que a magnitude da operação é considerável. Exceto se houver indícios de obstrução aguda ou subaguda, administra‑se dieta líquida durante um dia. A maioria dos pacientes é submetido a preparo intestinal na tarde ou noite antes da cirurgia. Após o esvaziamento completo do cólon com laxantes ou purgantes, podem‑se administrar antibióticos não absorvíveis apropriados. Administra‑se cobertura com antibióticos parenterais logo antes da cirurgia. Em caso de tumores de localização baixa, pode ser aconselhável avaliar, com auxílio de cistoscopia, se há ou não acometimento da bexiga ou de outras partes do trato geniturinário. Os níveis basais de antígeno carcinoembrionário são determinados antes e após a ressecção da neoplasia. A extensão de disseminação extramural ou fixação a órgãos adjacentes pode ser avaliada por ultrassonografia ou

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PARTE 7: 87 - Ressecção Laparoscópica da Cauda do Pâncreas com Preservação do Baço

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CAPÍTULO

87

Ressecção Laparoscópica da Cauda do Pâncreas com Preservação do Baço

INDICAÇÕES  A ressecção laparoscópica do corpo e da cauda do pâncreas limita‑se a certas doenças pancreáticas neoplásicas, incluindo os tumores de pâncreas neuroendócrinos, como insulinomas, neoplasias císticas pan‑ creáticas e tumores pseudopapilíferos. A operação não é recomendada para pancreatite calcificada crônica. Para o adenocarcinoma do corpo e da cauda do pâncreas, deve‑se realizar uma esplenectomia. Recomenda‑se a preser‑ vação do baço, que deve ser tentada na ausência de neoplasia maligna.

PREPARO PRÉ‑OPERATÓRIO  O preparo está relacionado com o diagnós‑ tico pré‑operatório. Como a preservação esplênica nem sempre é possível, recomenda‑se a vacinação do paciente 2 semanas antes da cirurgia con‑ tra microrganismos encapsulados, incluindo pneumococos, Haemophilus influenzae e meningococos.

ANESTESIA  É necessária uma anestesia geral com intubação endotraqueal.

POSIÇÃO  Deve‑se colocar um coxim na mesa cirúrgica antes de trazer o paciente para o centro cirúrgico. Após a inserção de um cateter vesical, o paciente deve ser colocado em uma posição lateral parcial, a 45° aproximada‑ mente, com o braço esquerdo cruzando o tórax e apoiado em um suporte de braço ou travesseiro (figura 1a). O braço direito é colocado em um apoio de braço, e utiliza‑se um rolo axilar. Utiliza‑se um acolchoamento liberal entre os braços e ao seu redor. O abdome e a região do flanco devem ser expostos. O joelho esquerdo é mantido em flexão, com acolchoamento de cobertores ou travesseiros entre as pernas. Como alternativa, o paciente pode ser posicio‑ nado em uma postura de litotomia modificada, utilizando também um coxim e tendo o cuidado para não flexionar excessivamente as coxas, de modo a evitar qualquer interferência na amplitude de movimento dos instrumentos.

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